«ԱՐՄԵՆԻԱ ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ
ԳԼԽԱՎՈՐ ՏՆՕՐԵՆ Ա.ԴԱՂՈՒՆՑԻՆ

ՀԱՏՈՒՑՄԱՆ ԴԻՄՈՒՄ
ՊԱՏԱՍԽԱՆԱՏՎՈՒԹՅԱՆ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ	
Անուն, ազգանուն		
Հասցե		
Էլ.փոստ		
Բանկային հաշիվ		
Հեռախոս		
ԵՐՐՈՐԴ ԱՆՁ	
Անվանում կամ Ա.Ա.Հ.		
ՊԱՏԱՍԽԱՆԱՏՈՒ ԱՆՁ	
Անվանում կամ Ա.Ա.Հ.		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՎԿԱՅԱԳԻՐ	
Սերիա, համար		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐԱԿԱՆ ՊԱՏԱՀԱՐ	
Ամսաթիվ, ժամ և վայր		
Համառոտ նկարագրություն	

	
ՊԱՏՃԱՌՎԱԾ ՎՆԱՍ	
Համառոտ նկարագրություն		
Վնասի նախնական գնահատված մեծություն		
ԱՐՁԱՆԱԳՐՎԵ՞Լ ԵՆ ԱՐԴՅՈՔ ՊԱՏԱՀԱՐԻ ՄԱՆՐԱՄԱՍՆԵՐԸ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅԱՆ ԿԱՄ ՀԱՄԱՊԱՏԱԽՍԱՆ ԼԻԱԶՈՐՎԱԾ ՄԱՐՄՆԻ ԿՈՂՄԻՑ	
 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա ո՞ր մարմնի կողմից		
Եթե «ՈՉ», ապա նշեք պատճառը		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՂԻՆ ԱՆՀԱՊԱՂ ՀԱՅՏՆՎԵ՞Լ ԷՐ ՏԵՂԻ ՈՒՆԵՑԱԾ ՊԱՏԱՀԱՐԻ ՄԱՍԻՆ ՏԵՂԵԿԱՑՄԱՆ ՓԱՍՏԸ ՀԱՎԱՍՏՈՂ ՈՐԵՎԷ ՄԻՋՈՑՈՎ	
 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա նշեք թե ինչպե՞ս (օր.՝ ո՞ր հեռախոսահամարից և ո՞ր հեռախոսահամարին եք զանգահարել)		
Եթե «ՈՉ», ապա նշեք պատճառը		
ԼՐԱՑՈՒՑՒՉ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ	

	
Հաստատում եմ, որ սույն դիմում-հայտարարությամբ ներկայացված են ինձ հայտնի բոլոր փաստերը, որոնք ճիշտ են և համապատասխանում են իրականությանը, չկան միտումնավոր կեղծումներ, հակառակ դեպքում տեղեկացված եմ, որ կզրկվեմ ապահովագրական հատուցում ստանալու իրավունքից:  
Տեղյակ եմ նաև, որ սույն դիմում-հայտարարության լրացումը ապահովագրական պատահարի ճանաչում չի հանդիսանում:	
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ (ներկայացուցիչ)`	

                                                                                                 /                                  /			անուն, ազգանուն, հայրանուն				ստորագրություն

«       »                          202_ թ.